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얼마 전 병원에 가서 단순히 검사를 한 번 받았을 뿐인데 암 보험을 가입하려고 하니 당장은 안 된다는 답변을 들었어요. 제가 병에 걸려 치료를 받은 게 아닌데도 왜 가입이 불가한 거죠?

시련이 닥치면 그제야 보험을 떠올리는 경우가 많습니다. 설계사 입장에선 소 잃고 외양간 고치는 상황과 마주하면 마음이 무거워요. 보험은 이미 발생한 사고에 대해서는 보상하지 않으며, 사고 이후엔 일시적 혹은 영구적으로 가입이 어렵기 때문이에요. 그렇다고 보험설계사의 양심에 반하는 방식으로 가입을 유도하거나 지레 겁을 주는 공포 마케팅은 제가 10년 가까이 설계사로 일하는 동안 가장 지양해 온 일이에요. 

보험, 그냥 가입할 수 있는 게 아니라고요?
병원에서 단순히 검사를 받은 것뿐이고, 검사 결과 이상이 없다는 말을 들었어도 당장 보험 가입이 안 되거나 관련 서류를 통해 증빙을 해야 인수가 되는(가입이 가능한) 등 까다로운 과정이 필요할 수 있어요. 이는 보험 심사의 기본인 ‘고지의 의무’ 때문이에요.

보험계약자 또는 피보험자는 보험 계약 체결 시 보험사에 중요한 사항을 성실히 알려야 하는 의무가 있어요. 보험사는 이를 바탕으로 계약 조건과 보험료 수준, 보장 내용 등을 결정해요. 보험계약자가 고지 의무를 위반할 경우, 보험사는 보험금 지급을 거절하거나 계약을 취소할 수 있어요. 이미 납입한 보험료를 돌려주지 않을 권리도 있죠.

단순 검사라 해도 보험 가입의 가장 기본 조건인 최근 3개월 이내 진단 및 치료 이력이 없어야 한다는 조항에 걸릴 수 있고, 병원에서 검사를 받았다면 어떤 의심이 들었다는 뜻이 되기 때문에 검사만 받아도 한국표준질병사인분류(KCD)가 주어집니다. 말이 좀 무섭죠? 간단히 말하자면 질병코드(진단명) 기록이 남아요.

질병에도 코드가 있어요
KCD란, 질병을 질환별로 분류해 각각의 고유 번호를 매긴 것으로 영문과 숫자로 이루어진 코드예요. 이렇게 분류한 질병분류코드를 의사가 판단하에 각각의 환자에게 적절히 부여해요.

세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD)를 기준으로 작성된 KCD는 질병 및 기타 보건 문제를 대분류 22개, 중분류 267개, 소분류 2,093개 등으로 세분화했는데요. 보험사는 보험에 가입한 피보험자에게 발생한 사고 보험금을 지급해야 할 때 KCD를 기준으로 지급 여부를 판단해요.

만일, 소비자가 위의 통증을 느끼고 병원에서 검사를 받았을 경우 심각한 질병이 아니었어도 검사 항목의 근거로 KCD가 주어지며, 약 처방까지 받았다면 처방전에도 질병코드는 기재가 되는 것이죠. 다만, 감기와 같은 경미한 질환으로 7회 미만의 통원 정도는 보험 인수에 크게 문제 되지 않으니 너무 심각하게 생각할 필요는 없어요.

한 가지 더 덧붙이자면, 고지의 의무 위반을 방지하기 위해 실손 보험 등의 청구 기록은 전 보험사가 공유하게 되어있어요. 내가 알리지 않아도, 보험사가 추후 다 확인할 수 있다는 뜻이죠. 그래서 과거에 보험금 청구 시 발급받은 서류의 병명을 확인한 후, 보험사에 내용을 정확하게 고지하는 게 필요해요.

보험 가입 시에는 고지 항목을 꼼꼼하게 살피세요
문제는 KCD가 무언지 잘 모르는 사람들이 대부분인 데다, 몇 달 혹은 몇 해 전 병원에 간 걸 기억하지 못하거나 다르게 기억하는 경우가 있다는 건데요. 고의로 위반하려는 의도가 없었어도 가입자가 고지하지 않은 내용을 보험사가 알면 불이익이 생길 수 가입 시 고지 항목을 꼼꼼하게 살펴야 해요. 설계사는 보험 가입의 1차 ‘언더라이터(보험심사자)’가 됩니다. 온라인 전용 다이렉트 보험은 약관을 안내할 보험설계사가 없으니 가입시 더 꼼꼼하게 살펴야 해요.

보험설계사로 일하는 제게 큰 교훈이 된 경험이 있습니다. 경력이 오래되지 않았을 때, 한 가입자로부터 보험 가입 문의를 받고 상담하러 갔어요. 보험 청약을 위해 고지 의무 사항을 고객과 함께 작성하던 중 ‘2년 내 연속 7회(7일) 이상 치료 유무’ 항목에서 치료가 5회를 넘지 않은지만 확인했어요. 이후 보험금 청구 중 손해사정사(보험사고 발생 시, 손해액과 보험금을 산정하는 전문가)의 보험조사가 있었고 그 과정에서 동일 질환 7회가 확인되어 곤혹을 치른 적이 있어요.

물론 가입자도 설계사도 의도적으로 기록을 속인 것이 아니었고 초과 횟수가 애매해 보험은 취소되지 않았지만, 그렇게 결론 날 때까지 오랜 시간과 큰 노력이 필요했어요. 기억이 아닌 정확한 기록을 중요시해야 한다는 교훈을 깊이 새긴 계기가 되었습니다. 

고지의무 위반 시에도 보험금을 청구할 수 있는 경우 

보험사의 해지권 남용을 방지하기 위해 보험계약자가 고지의무를 위반했어도 계약이 3년이 지난 후에는 해지할 수 없기 때문에, 이후 청구하면 보험금을 받을 수 있어요. 보험금 청구권의 소멸시효는 3년으로, 보험사고 발생 후 3년 이내에는 청구가 가능해요.

좀 더 자세히 설명하면, 보험계약 체결 시 고지의무를 위반했어도 보험사가 그 사실을 안 날부터 1개월이 지났거나, 보장개시일부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년이 지난 경우, 또는 계약을 체결한 날부터 3년이 지났다면 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없다고 약관에 명시가 되어 있어요. 뭔가 공소시효와 비슷하지 않나요?

과거에는 보험 가입 기준이 ‘표준체(보험회사가 정한 기준에 따라 평균적인 건강 상태에 있는 사람)’와 ‘건강체(표준체보다 보험사 기준으로 더 우수한 건강 상태를 가진 사람으로 보험료를 할인받을 수 있음)’로 제한되어 있었어요.

하지만 의료 기술이 발달하고 기대여명이 길어지면서 평생 약을 먹어야 하지만 다른 이상이 없거나, 질병 혹은 사고로 입원 내지는 수술을 받았으나 회복 후 일상생활에 문제가 없는 사람들의 가입까지 제한한다면 보험 가입이 가능한 사람은 크게 줄어들 거예요.

그래서 지금은 ‘간편 가입’ 형식이나 ‘유병자 보험’ 등 과거 병력이나 장기간 복약이 필요한 사람도 가입할 수 있는 보험상품이 많이 있고, ‘부담보(가입한 보험에서 일정 기간 보장을 제한)’ 등 여러 장치가 있어 보험 가입이 가능한 사람들의 범위가 크게 늘었어요. 보험 가입 시에 성실하게 고지의 의무에 임해도, 가입할 수 있는 보험이 많아졌다는 뜻이기도 해요.

우리는 닥칠지 모르는 위험에 대비하기 위해 보험에 가입합니다. 하지만 예기치 않은 실수나 수월하게 가입할 목적으로 알려야 할 사항을 감추게 되면, 정작 보험이 필요할 때 보험은 도움이 되지 못하는 일이 발생할 수 있어요. 최악의 상황에는 보험금을 지급받지 못하는 금전적인 손해를 입게 돼요.

인간의 기억은 불완전하기 때문에 해석의 여지가 끼어들 가능성이 커요. 아름다운 추억이 있는 장소에 시간이 흘러 다시 방문했을 때 기억 속의 모습과 달라서 놀랄 때가 있는 것처럼요. 때로는 기억을 확신하기보다 의심해야 한다는 걸 인정하는 자세가 필요해요. 보험에 가입할 때는 꼭 기억이 아니라 기록을 기반으로 해야 한다는 것을 유의하시길 바랄게요.

📌 필진 소개: 어피티 구독자 여러분 안녕하세요. 글 쓰는 보험설계사 서지은입니다. 2022년 ‘보험 족보’ 시리즈로 만난 후 3년 만인데요, 그동안 보험에도 많은 변화가 있었습니다. 지난 시간이 보험의 입문 편이었다면 이번에는 일상에서 정말 궁금했던 보험 관련 이야기들을 실제 사례들과 함께 콕콕 집어 전해드리려 해요. 열어보기 전에는 알 수 없는 블랙박스가 아닌, 누구나 쉽게 알 수 있는 ‘보험 화이트박스’ 로 매주 찾아뵙겠습니다.