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보험 청구, 어떻게 할까요?

글, 서지은

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‘보험이란 무엇인가’로 출발한 여정이 거의 막바지를 향해 가고 있습니다. 지금까지 보험의 정의, 필요성, 종류, 가입 절차를 알아보았어요. 오늘은 보험금을 어떻게 청구해야 하는지 알아볼게요. 

‘보험의 효력’이 있는지 확인해야 합니다

보험금을 청구해야 하는 상황이 발생했다면, 가장 먼저 ‘보험의 효력이 발생되었는지’ 확인해야 합니다.

‘면책기간’과 ‘가입기간’을 보면 보험 효력이 발생했는지 판단할 수 있어요.

  • 면책기간: 보험사가 가입자에게 책임을 지지 않아도 되는 기간
  • 감액기간: 보장금액의 일부(대부분 50%)만 지급하는 기간

모든 보험에 면책기간과 감액기간이 존재하는 것은 아닙니다. 하지만 ‘암 보험’이라면 유심히 살펴봐야 합니다. 암보험은 보통 가입 후 90일(면책기간)이 지난 다음 날부터 보장이 시작되고 1년이 지나기 전까지(감액기간)는 가입금액의 50%만 보험금이 지급돼요.

기준은 ‘계약한 날’이에요

면책기간과 감액기간의 기준일은 언제부터일까요? 보험 계약을 한 날인지, 보험사가 보험을 승낙한 날인지, 보험증권이 발행된 날인지 알쏭달쏭합니다. 

기준일은 ‘계약한 날’입니다. 보험은 계약을 하고 나서 몇 가지 절차를 더 거쳐요. 계약 확인 절차인 ‘신 계약 모니터링’을 비롯해 보험계약을 심사하는 ‘언더라이팅’도 있습니다. 

계약 후 절차는 가입자의 나이와 성별 등 여러 이유에 따라 달라질 수 있습니다. 보험의 효력발생 기준일이 모든 절차가 완료된 후라면 공정하지 않겠죠. 이런 이유로 보험계약일이 보험의 효력발생 기준일이 됩니다. 

보험금 청구 방법은 이렇습니다

보험금을 청구하는 방법에도 여러가지가 있습니다. 

  • 보험사의 고객센터에 직접 내방하기
  • 스마트폰 보험 앱에서 청구하기
  • 팩스나 등기우편으로 청구하기
  • 담당설계사를 통해 대리청구하기

이때 주의해야 할 점이 있어요. 보험금 청구금액이 300만 원 이상일 경우, 제출 서류는 원본이어야 한다는 점이에요. 그리고 팩스로는 청구금액 100만 원 이하, 모바일 앱은 300만 원 이하 건만 청구할 수 있어요. 

보험금 청구에 필요 서류는 무엇일까요?

기본적으로 보험금 청구 신청서, 의료기관 발급서류, 신분증이 필요해요. 모바일 앱을 통해 청구한다면 신청서를 직접 입력하고, 그 외에는 보험사 홈페이지를 통해 다운받거나 고객센터 창구에서 발급받아 작성하면 됩니다. 

의료비를 청구하는 실비보험의 경우, 아래의 서류가 필요합니다.

  • 통원 시 통원확인서, 입원 시 입원확인서: 통원과 입원 기간이 정확하게 기재되어 있어야 합니다
  • 의료비영수증
  • 진료비 세부내역서: 비급여 의료행위 확인용
  • 약제비 영수증: 약제비 청구가 필요한 경우

유효 청구 기간 내에 청구해야 합니다

보험금 청구 가능 기간은 3년입니다. 청구일 기준으로 3년이 지난 의료비는 청구할 수 없어요. 동일한 증상으로 진료 횟수가 여러 건일 경우, 치료가 끝나는 날 한 번에 관련서류를 발급받아 청구하면 편리해요. 

내가 실제로 쓴 의료비와 청구 후 지급되는 보험금은 다를 수 있습니다. 실비보험의 경우 청구에서 제외되는 항목이 존재하고, 통원과 입원의 한도 금액이 정해져 있는 등 지급 조건이 있기 때문이에요. 

만일 보험금 지급심사가 지연된다면, 보험사는 지급이 늦어진 날만큼 지연이자를 가산해 돌려줘야 합니다. 

정액형 보험을 청구할 땐 추가 서류가 필요해요

보험사가 약속한 보험금을 지급하는 정액형 보험은 아래의 서류가 필요합니다. 

  • 진단서
  • 초진 기록지
  • 조직검사 결과지
  • 영상판독지
  • 혈액검사 결과지
  • 골수검사지

수술비나 입원비를 청구하기 위해서는 각각 수술확인서와 입원확인서를 준비해야 합니다. 상해로 인한 의료비의 경우 사고발생 경위를 알아야 하기 때문에 초진기록지가 꼭 필요해요. 

이외에도 보험금 청구서류는 각 보험사의 홈페이지에 상세하게 나와 있고, 담당설계사나 보험사 콜 센터를 통해서도 안내를 받을 수 있어요.

질병분류기호를 확인해야 합니다

의료비를 청구할 때, 의료기관 발급서류에 명시되어야 하는 내용이 있습니다. 바로 질병코드예요. 

일부 보험의 경우 어느 정도 금액 한도까지는 질병 코드가 없어도 심사가 가능하지만, 대부분 질병코드를 요청합니다. 

병원에서 보험금 청구 서류를 받을 때는 질병코드가 명시되어 있는지 확인해야 돼요. 보험사에서 추가적으로 요청할 때, 다시 병원에서 발급하는 수고를 덜기 위해서랍니다.

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